Miejsce pochówku oznaczone krzyżem stylizowanym na pień drzewa, na cokole w formie stosu kamieni. Na cokole od frontu płycina z inskrypcją rytą.
TU / SPOCZYWA / DAИIEL / KO[ZI]ARИICKI / PŻEŻYL LA[T] / 48+R 1894 / POKOI. IEGO. / DUSZY. //.