Cokół z granitu różowego, krzyż wyłamany, niezachowany. Na cokole inskrypcja. Pole grobowe nieoznaczone. Mogiła ziemna, otoczenie zarosłe krzewami.
Dr. Józefat / KOSSOWSKI / 1804.-1874. //.
Wysokość: cokół - 100 Szerokość: cokół - 38 Głębokość: cokół - 37,5
cokół przechylony w lewo i do przodu; górna część cokołu odłamana, niezachowana; krzyż wyłamany - niezachowany